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お申し込み者情報
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名前 氏：
名： 		Oosaka syunsuke
住所
 （建物名） 5floor musashiya-Building
（番地・町名） 3-1-4 kokubun-tyo
（市町村区） aoba-ku,sendai-shi
（都道府県） miyagi-ken
郵便番号 980-0803
電話番号 （家） 022-222-1613
（携帯電話） 090-1933-1640
ファックス 022-392-4905
生年月日 15/APｒ/1975
（日/月/年）
性別 男　 女
国籍 Japan
パスポート番号 TF1234567
パスポート
有効期限満了日		 29/may/2006
（日/月/年）
職業
最終学歴
学年
趣味 Playing tennis,
hiking,walking

お申し込み学校名
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国
都市名 australia
学校名 A.G. MATE ACADEMY
コース名
全日制 半日制（パートタイム）
コース受講期間 週間
コース開始日 08/May/2002

英語レベル　English Level
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レベル
公式スコア TOEIC：
TOEFL：
英検： 級
その他：
英語を勉強した年数 年間

緊急連絡先
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名前 氏： 名： こちらは日本語で
ご記入下さい。
フリガナ 氏： 名：
ご住所
電話番号
続柄 例：母、長男など・・・

滞在方法
名称 記入欄 記入例
希望の滞在方法
一人部屋　 相部屋
滞在期間 週間 ※学校指定の寮、ホームステイは通常、コース開始日の1−2日前がチェックインとなっています。
退室日はコース終了後翌日の土曜日です。
空港出迎を希望しますか？ はい　 いいえ

ホームステイ希望の方は、下記の設問にお答えください。
■食事1日付き
朝食 朝＆夕食 朝＆昼＆夕食 自炊 選択してください付き
（学校によっては食事付、自炊を選択することができます。既に学校側で指定されている場合、この項目は無視してください。）

■煙草を吸いますか？   はい     いいえ
（ホームステイ先によっては外で喫煙して欲しいと言われることもあります）

■ペットのいる家庭は好きですか？  はい  いいえ　 どちらでも良い

■食べられないものがありますか？   いいえ  はい、

■健康上に問題がありますか?(アレルギーの方も詳細を記入してください）   いいえ　 はい、 

■子供のいる家庭を希望しますか？   はい  いいえ どちらでも良い

■他にも留学生がいる家庭を希望しますか？   はい  いいえ どちらでも良い

■他に特別なご要望がある方は記入してください。

※上記の要望を基にホームステイ手配依頼をしますが、希望に添えない場合や、学校によってはこれらの希望を出せないところがあります。

到着/出発詳細
名称 記入欄 記入例
到着日・時間 現地到着日：
到着時刻： 		※未定の方は空白
にしておいてください。
国際線フライト便名
搭乗地：
国内線フライト便名
搭乗地： 		※留学地で乗り継ぎが
ある場合のみ記入

海外医療保険
入っています。
まだ入っていません。
入るつもりはありません。
海外留学生保険の資料を送ってください。
※海外旅行保険にご加入されることをお勧め致します。

備考欄
メールアドレス info@with-australia.com